Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai szerint a fejlett országokban, így Magyarországon is minden tizedik kórházi felvétel után kialakulnak nem várt események, például: fertőzések, ismeretlen gyógyszermellékhatások, téves diagnózisok.Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai szerint a fejlett országokban, így Magyarországon is minden tizedik kórházi felvétel után kialakulnak nem várt események, például: fertőzések, ismeretlen gyógyszermellékhatások, téves diagnózisok.

Az ellátószemélyzet egyszemélyi felelőssége csak minden ötödik esetben állapítható meg. A betegek biztonságát nem az esetlegesen hibázók felkutatásával és megbüntetésével lehet elérni. A leggyakoribb hibaforrás ugyanis az elégtelen kommunikáció. Például betegátadásnál hiányosan, pontatlanul adják át a betegek ellátására vonatkozó információkat. A szakemberek nem tájékozódnak megfelelően a szedett gyógyszerekről. Gyakori hiba az is, hogy tapasztalatlan orvosgyakornokokat osztanak be ügyeleti időben. Sokszor nincsenek vagy nem betarthatók a szabályok, esetleg a dolgozók nem is ismerik azokat.

A nem várt események elsődleges okai tehát az egészségügyi szolgáltatók tervezési, működési hibái. Ennek következménye évente 200 ezer körüli nem várt esemény.

Célunk, hogy ezt a magas számot a gondolkodásmód, a viselkedés megváltoztatásával és megfelelő munkamódszerek, szabályok kidolgozásával radikálisan csökkentsük.

Olyan szemléletet szeretnénk meghonosítani, amelynek segítségével az egészségügyi dolgozók felismerik a veszélyforrásokat, kockázatokat, és javaslatokat tesznek ezek kivédésére. Fontos az olyan munkahelyi légkör megteremtése, ahol lehetőség nyílik a hibák és a nem várt események megbeszélésére, hogy mindenki tanuljon belőle.Elengedhetetlen, hogy a felelős vezetők kidolgozzák a megelőzést célzó eljárásokat és azokat a működés részévé tegyék. Kidolgozzuk azokat a módszereket és eljárásokat, amelyekkel a veszélyforrásokat, kockázatokat csökkenteni lehet.